Радости и муки при супервизии случая на семинаре

Дональд Калшед

Из книги: Юнгианская точка зрения на клиническую супервизию, под ред. Пола Куглера, Далмэн, 1995 г.

Автобиографический комментарий

На протяжении последних 25 лет супервизия случая на семинарах составляла неотъемлемую часть моей профессиональной жизни. Первую треть этого времени я провел в качестве супервизируемого, последние две третьих – супервизора. В 1968 году, не имея никакого амбулаторного психотерапевтического опыта (но большой терапевтический энтузиазм), я принял свою первую пациентку в маленькой частной клинике Манхэттена. Я до сих пор помню тот случай – молодая женщина моего возраста с психологическими трудностями, очень похожими на те,  которые привели меня в анализ несколько лет тому назад. Однако я гораздо сильнее вспоминаю испытываемую мною тревогу, при представлении ее материла на супервизорском семинаре, чем мою работу с пациенткой. Я ясно помню, как тяжело мне было адекватно описать эту пациентку и мой опыт, найдя тот нужный язык, который сообщил бы моим коллегам о том, что, по моему мнению, с ней происходило. Я чувствовал себя уязвимым в той ситуации, ощущал фрустрацию от того, что участники семинара интерпретировали материал несколько преждевременно, сводя его к абстрактным формулам, которые нарушали всю сложность и игнорировали нюансы ее жизни. (Я также вспоминаю, как забавно и интересно было предлагать такие же интерпретации, когда случай представляли мои коллеги!). Итак, я научился тому, как в клинической ситуации слишком сильная необходимость найти смысл может служить защитной реакцией против возникновения этого  смысла. Меня всегда поражала одна вещь – «неистовство» в подаче интерпретаций, которое всегда происходило при представлении сна или фантазии, и какими умными мы все были, обсуждая бессознательный материал кого-то другого. Я помню свой страх, связанный  с возможным неодобрением группы или негативной оценкой ведущего, общую тревогу от незнания чего-либо, от неправильного толкования и, возможно, нанесения вреда пациенту. 

К счастью, ведущая той первой семинарской группы была и опытным клиническим терапевтом и опытной ведущей. Поэтому, несмотря на мои тревоги и неуверенность, групповая супервизия первой пациентки и другие, последующие за ней, принесли мне большой обучающий опыт. Там было несколько важных аспектов, о которых мне бы хотелось рассказать.  

Во-первых, я изучил теорию, наблюдая, как каждый из участников семинара использовал свой способ при описании работы с пациентом – такой своеобразной языковой идиомы, которая использовалась при описании случая и представляла  смысловые рамки для этого коллеги.  Эти индивидуальные «теории» не являлись связанными системами, а представляли «персональный баланс или уравнивание»  терапевта , как способ изложения того, что было увидено, своего рода линзы, через которые хаотическая информация становилась для него сфокусированной.  Казалось, что некоторые из ранних теорий коллег описывали опыт работы с пациентом лучше, чем другие (или я так думал), что приводило к пониманию этих теорий как эвристических средств, а не объективной истины. Кто-то однажды очень мудро заметил, что нам следует арендовать наши теории, а не покупать их. 

Во-вторых, я узнал о ПЕРЕНОСЕ, наблюдая трудности коллег, видя, где они «застряли» в своей терапии.  Я не учился переносу на своих собственных трудностях или комментариях других по поводу моего случая и моего замешательства. Обычно, не в состоянии увидеть свои «белые пятна», я мог, тем не менее, увидеть  их у своих коллег и мог идентифицироваться с их проблемами. Это дало мне возможность «спасти свою репутацию», учась с помощью наблюдения за кем-то в обучающей ситуации. По мере того как семинарские занятие становились более безопасными, и я понимал, что мы все находились вместе в одной групповой ситуации, я смог рискнуть и позволить себе испытать некоторую долю разочарования с самим собой – это то, что представляет собой работа с контрпереносом. Однако, для того чтобы это случилось, ведущим семинара должна быть создана необычайно «безопасная» среда, а это не всегда происходит в ситуации тренинга. 

И наконец, я узнал о СУПЕРВИЗИИ, то есть о том, что работало, а что нет – что могло быть «услышано» по сравнению с тем, что можно только «слушать» в выступлении терапевта, представляющего случай. В этом отношении семинар – необычное мероприятие. Это единственное место в тренинге, где кандидаты приглашаются прокомментировать работу своих коллег.   То, как это развивается, атмосфера группы и то, каким образом тот или иной коллега  может принять или отвергнуть эти комментарии, является частью обучения процесса супервизии. Естественно, что кандидаты «учатся» супервизии, наблюдая и интернализируя своих личных супервизоров. Но именно супервизия на семинаре фактически  дает возможность практиковаться на своих коллегах и получить отклик на эффект, производимый их усилиями. Например, усилия всегда вознаграждаются, в случае, когда участник семинара понимает, что с помощью его искреннего участия работа коллеги с пациентом стала глубже. 

Итак, семинар всегда был моим любимым местом для изучения искусства и науки психотерапии. Начиная с того раннего опыта, моя приверженность этой форме обучения возросла и сейчас является также моим любимым способом «обучения» психотерапии. Из всех клинических практик, преподавания и административной работы, которую я выполняю, обсуждение случая на семинаре  по-прежнему остается любимой частью ежедневной деятельности. Однако, после всей похвалы в адрес  семинара, как обучающей ситуации, мне бы хотелось также подчеркнуть, что семинарская супервизия еще и одна из наиболее опасных и потенциально деструктивных обучающих сред в тренинге. Некоторые опасные аспекты будут представлены ниже.

Оптимальная психологическая атмосфера на семинаре

Перед тем как я расскажу о теневых аспектах супервизии случая на семинаре, хотелось бы подчеркнуть, что тот факт, является ли такая форма обучения радостью или мучением зависит от того, работает ли семинар как единая группа или нет. Как любая группа , семинар предполагает наличие задания и обеспечение его функционирования, но это, в первую очередь, рабочая группа, а не группа , обеспечивающая процесс.  Группа размышляет о своем собственном процессе (а также внутреннем процессе его членов), когда происходят какие-то затруднения или выполнению задания создаются препятствия, или, когда рассматриваются аспекты «параллельного процесса». Это случается достаточно часто и ведущий должен быть тактичным при разрешении подобных проблем. Однако я не принадлежу к числу тех, кто полагает, что небольшая супервизорская группа может заменить групповую терапию, или исповедь, или личный анализ. 

Первичная задача семинара вполне ясна – понять, что происходит с пациентом терапевта, представляющего случай.    Вторичная задача, обслуживающая первичную, понять, как можно полнее, что происходит между пациентом и его терапевтом.  Эти, как будто бы, простые задачи оказываются очень сложными, потому что обсуждаемый пациент является загадкой для самого себя, а также загадкой для его терапевта. Чтобы еще больше все усложнить, терапевт, представляющий случай, также, в той или иной степени, является загадкой для самого себя. Когда эти две тайны встречаются в переходном пространстве «взаимоотношений», мы получаем «неизвестного» третьего, которого нужно изучить, и эти комбинированные «загадки» означают, что большая часть дискурса на семинаре является фантазией.  Этот факт очень часто упускается из виду в супервизии, даже, несмотря на то, что мы называем себя «глубинными психологами» и верим в бессознательное. Убеждение в важности бессознательного накладывает свой отпечаток на то, как мы обучаем. В оптимальном варианте должно существовать пространство для бессознательного обучаемых, вовлеченных в процесс изучения глубинной психологии. Это означает наличие атмосферы, достаточно свободной от суждений и оценки – достаточно безопасной атмосферы. Если заимствовать эту идею у Винникота, убежденного в том, что все, что нужно развивающемуся ребенку для психологического роста – это достаточно хорошая мать. Безусловно, если в тренинге отсутствует «пространство» для бессознательного, оно все равно проявится, например, как расщепление или отыгрывание. 

Для обеспечения достаточно безопасной среды на семинаре я поощряю исследовательский дух. Исследования чего? Исследования бессознательных сообщений между пациентом и его терапевтом. Почтение к такому уровню бессознательного означает, что не существует правильных или неправильных интерпретаций материала пациента и вмешательств терапевта, представляющего случай. Конечно, существуют исключения, как, например, в случае сильной профессиональной некомпетентности. Пациент сообщает своему терапевту, используя слова, несущие известный смысл, а также путем зашифрованных слов с неизвестным смыслом, с помощью жестов, поведения отыгрывания, сновидений, переноса и, так называемого «индуцированного» контрпереноса.

Ведущий семинара должен поощрять атмосферу открытого исследования, догадок и интуиции, игры и предположений. Если все происходит хорошо, то у группы в целом появляется больше возможностей, чтобы понять бессознательные сообщения пациента, чем у отдельного лица, включая супервизора. Многогранное восприятие членов группы и их личный вклад в дискуссию способствуют более лучшему пониманию и озвучиванию диссоциированного материала в пациенте и терапевте, представляющем случай, чем восприятие одного участника. Кроме этого, если группа работает таким образом, участники получают опыт культуры психологической, а не политической.  Силовая динамика сводится к минимуму, а демократия психики актуализируется как прожитый опыт. Возникающая и обсуждаемая группой картина диады пациент/терапевт, становится глубокой  и обогащается общим опытом голосов участников.  Актуализируется целостность, большая, чем сумма ее составляющих, приводящая к яркому переживанию того, что Юнг подразумевал под Самостью. В конце группового семинара почти всегда возникает консенсус  в отношении различных связей в материале пациента. Это не приводит к разгадке тайны бессознательных сообщений пациента, а скорее придает им более глубокое содержание и измерение. Опыт подобного группового тренинга может быть действительно вдохновляющим, когда кандидаты становятся более открытыми к познанию загадок своей работы и своего бессознательного. 

Теневая сторона семинара: дисфункциональные группы

Теперь о муках семинара. Мы все знаем, что группы представляют собой питательную среду для бессознательных процессов, включая проекции, расщепление, отыгрывание, не говоря уже о дисфункциональной семейной динамике, например, соперничестве сиблингов, зависти, создания триангулированных союзов для сговора и поиска козла отпущения, взаимозависимости и т.д. В.Р.Бион пошел гораздо дальше и предположил, что каждая группа – это в действительности две группы.  Первая группа рабочая, вторая – группа базовых предположений (Ба-группа), характеризуемая примитивной динамикой бессознательных фантазий, высоким уровнем тревоги и параноидными/шизоидными расщепленными защитами. Высказывание Юнга в отношении групп было направлено именно на этот второй ее аспект. Он считал, что порог эго-сознания неизбежно снижен в любой коллективной (групповой) ситуации, индивидуальность подвергается риску и образуется основа для примитивной ментальности «толпы». Согласимся мы или нет с этими «неизбежными» заключениями (я не согласен), тем не менее, существует множество факторов в наших обучающих программах, которые способствуют возникновению  регрессивного поведения у кандидатов.  А семинар часто является тем местом, где выявляются эти «комплексы».[1] Мне бы хотелось проиллюстрировать некоторую из подобных динамик и ее соответствующие групповые комплексы посредством диаграммы.

Эта диаграмма является адаптацией модели клинической супервизии, описанной Жаном Карром на публичной конференции по вопросам супервизии, организованной Юнгианским обучающим комитетом Британской ассоциации психотерапевтов в 1988 году и представленной в главе 25 указанной книги.[2]

Диаграмма 1

Внутренняя окружность диаграммы – это сам семинар, а буквы ABCDEF означают каждого участника семинара, включая в данном случае супервизора или лидера группы (A) и «представляющего» на этой неделе (В) и т.д.  Выбрана группа из пяти кандидатов и одного супервизора, так как у каждого кандидата есть возможность представлять случай раз в пять недель, по мере того как колесо делает один оборот. Заметьте, что пациент находится в настоящем, даже и воображаемо, и помещен в центр круга, чтобы подчеркнуть, что он является центральной проблемой группы понять  то, что с ним происходит. Я всегда прошу терапевтов рассказывать об одном и том же пациенте, по меньшей мере, три или четыре раза. В ходе работы в течение года участникам семинара удается глубже узнать диаду конкретных взаимоотношений пациент/терапевт и увидеть, как их коллеги и их пациенты работают с материалом супервизии. 

Эллиптическое «поле» диаграммы между терапевтом, представляющим случай, и пациентом – основная ось взаимоотношений, вдоль которой внимание членов группы колеблется (раскачивается взад и вперед) во время презентации, если группа работает хорошо. Фокус в пределах этого поля для каждого участника обычно двигается взад и вперед между материалом пациента и опытом терапевта, включая реакции контрпереноса. Такой сдвигающийся фокус представлен точками треугольников для участников «F» и «D».

Внешняя окружность (1-8)  – это конкретные аналитики , входящие в  обучающее сообщество, в пределах которого функционирует семинар; если хотите, это профессиональная аналитическая «культура» внутри которой живет «семья» небольшой супервизорской группы. Она включает в себя всех аналитиков и супервизоров, имеющих дело с  обзором, оценкой и личным анализом терапевта, представляющего случай. Эти люди (числа 1-8) также представлены как «настоящее», хотя и косвенно, на заднем плане группового взаимодействия, они ощутимым образом оказывают влияние на членов группы.  Самое важное воздействие в такой мощной группе исходит от аналитика докладчика («2») и его личного или контрольного супервизора («3»).

Здесь также часто констеллируются групповые комплексы. На диаграмме эти комплексы показаны как конкурирующие треугольники, которые вторгаются из внешнего круга, пересекаются и мешают основной работе группы, а именно, понять пациента (как представлено ниже в диаграммах 2 и 3).  Таких треугольников существует много, они присутствуют постоянно под поверхностью. Им нужно быть разрушительными. Я приведу несколько примеров, когда они становятся особенно разрушительными.

Пример 1

Здесь терапевт, описывающий случай, испытывает проблемы с обучающей организацией (представлен  как «1» на диаграмме II) и его кандидатура остается под вопросом. Предположим также, что ведущий семинара не совсем уверен в том, что со стороны оценочного комитета в отношении этого кандидата вынесено справедливое заключение. Тогда мы получаем конкурирующий треугольник , сформированный на диаграмме между обучающим сообществом (#1 внешний круг), терапевтом («В») и супервизором («А») на диаграмме II ниже. 

Подготовлена сцена для того чтобы супервизируемый представлял свой случай только супервизору, а не коллегам в группе, в надежде установить альянс, основанный на сговоре. Это вызывает у супервизора стресс. Если супервизор сам находится  в конфликте с обучающей организацией, его проблемы усилятся в новой ситуации, что приведет к его неспособности открыто воспринимать  случай и акцентировать внимание на эллиптическом поле между терапевтом и его пациентом. Также другие участники семинара сознательно или бессознательно понимают такую динамику. Они возмущаются или завидуют своему льстящему сиблингу , которому покровительствует их групповой «родитель». Их внимание, которое в другой ситуации было бы свободно от конфликта, теперь направлено от оси пациент-терапевт и акцентируется на интенсивном эдипальном соперничестве между терапевтом, представляющим случай, и супервизором (треугольник FAB). В такой ситуации пациент, по видимости, все еще находясь в центре группового задания, становится случайным звеном в конкурирующих треугольных  альянсах. Дисфункциональные группы  – хорошая почва для такого вида триангуляции.  

Самая худшая ситуация, которую мне пришлось наблюдать, произошла в обучающем институте, наполненном параноидно/шизоидной динамикой, и имеющей отношение к тому факту, что несколько продвинутых кандидатов недавно были отчислены из программы после проваленных ими оценочных экзаменов. Случай касался одного маргинального кандидата, который умудрился попасть на семинар продвинутого уровня, где присутствовали  «надежно защищенные» и в целом «компетентные» участники.   Ситуация напоминала семью, в которую взяли сироту. Из-за параноидной атмосферы в программе никто не мог говорить об этом. Групповое поведение характеризовалось расщеплением и проективной идентификацией. Кандидаты обменивались «понимающими взглядами», когда данный участник представлял свой материал. Они говорили своим аналитикам о гадком утенке в гнезде лебедей, формировали группы, настроенные против отвергнутого кандидата, и к концу года, несмотря на относительно позитивную оценку, этого кандидата попросили оставить обучающую программу. Семинар был совершенно дисфункциональным. Внутренняя группа не была свободна и не могла функционировать как рабочая. 

Конечно, об этой ситуации можно сказать гораздо больше. Она является экстремальным случаем «токсичной» динамики, происходящей в обучающей программе, где успех зависит от произвольных оценок нескольких властных участников. На основе подобного опыта я пришел к заключению, что обучающие организации должны принимать в программу только тех кандидатов, в которых у них есть высокая степень уверенности, а затем стараться обеспечить «достаточно хорошую» среду для их роста и развития. Мы не можем исключить из программы оценочные экзамены, но можем свести к минимуму их деструктивное влияние путем тщательного отбора кандидатов. 

Пример 2 

Второе конкурирующее треугольное взаимоотношение, на которое мне хотелось бы обратить внимание, это потенциально враждебная роль личного аналитика или личного супервизора кандидата  по сравнению с работой семинарской группы. Давайте рассмотрим ситуацию, при которой докладчик описал свой случай, а участники семинара пришли к согласию в том, что супервизируемый слишком идентифицируется с пациентом-жертвой и поэтому недостаточно  с ним конфронтирует. Такое впечатление передается разными, подтверждающими эту мысль средствами  различных участников группы. Терапевт, представляющий случай, вежливо выслушивает отклик участников, возможно, даже выражает благодарность на такой отклик. Однако на следующей неделе кандидат возвращается на семинар и объявляет, что он обсудил критические замечания группы со своим аналитиком или супервизором, и они оба заверили его в том, что он был на правильном пути в работе с пациентом. Здесь мы видим треугольник в диаграмме 3 между терапевтом как участником внутреннего круга и пунктами «2» и «3» на внешнем кольце (см. диаграмму 3 ниже). 

Когда это произошло, это вызвало раздражение среди членов группы, которые рассматривали терапевта как организующего сговор и альянс за пределами группы, отрицающего валидность их восприятия. Как супервизор, я также был в треугольнике, старясь понять, было ли направлено на меня как руководителя группы, такое мнимое несогласие аналитика и супервизора (А-2-3).  Другие участники семинара оказались в треугольнике между своим гневом на терапевта и необходимостью того, чтобы их лидер разобрался с этой дисфункциональной ситуацией (А-В-Е и А-В-С и т.д.). В таких условиях моя работа как супервизора заключалась в том, чтобы проработать раздражение группы , в тоже время помогая кандидату, представляющему случай, выявить источник своей тревоги, касающейся критики предыдущего  семинара. Это привело к обзору группового процесса на прошлой неделе, где были посеяны семена сегодняшней дисфункции. В конце концов, члены группы смогли подтвердить, как антагонистично они были настроены на прошлой неделе и как враждебна, по сути, была их критика. Это открыло поле для отыгрывающего кандидата, чтобы признать, как ранимо и незащищено он себя чувствовал, представляя материал своим коллегам. После того как мы смогли обсудить источник тревоги, мы смогли признать отыгрывающее поведение и внимание группы переключилось на основную задачу. 

Опасность супервизорской инфляции

Есть еще один заключительный фактор, среди прочих, деструктивно влияющих на эффективность семинара, который представляет теневую сторону самой супервизии. Эд Левинсон из института Уайт в Нью-Йорке обсуждает это как искушение впасть в непогрешимость в супервизии.[3] Я считаю это особенно деструктивной динамикой при групповой супервизии. Левинсон утверждает, что проводит большую часть времени как аналитик в абсолютном тумане, в поисках понимания материала своего пациента, обычно находясь в замешательстве, теряя нить рассуждения и сбитый с толку. Однако когда кандидат в программе приносит для обсуждения клиническую проблему, ему требуется всего лишь 20 минут, чтобы быть абсолютно уверенным в том, что происходит с его пациентом. Левинсон говорит, что это происходит, потому что супервизия проводится на совершенно ином уровне абстрагирования, чем психотерапия. В супервизии мы никогда фактически не обсуждаем конкретного пациента, а общую категорию пациентов, примером которой является данный пациент. Наша очевидная ясность в понимании является следствием продвижения на один шаг вверх в абстрактном уровне восприятия.

Являясь юнгианскими аналитиками, мы становимся особенно уязвимыми к этому, потому что любим абстракции. Мы часто размышляем  с точки зрения типов – даже архетипов. Я полагаю, что иногда появляется намерение уйти от четкости данных в «общие элементы класса». Сюда очень легко проникают субъективные предвзятости и проекции, особенно, если кто-то находится под давлением того, чтобы высказываться разумно или все понимать «правильно». Очень скоро основная загадка, лежащая в основе групповой задачи (понимание пациента) ускользает из поля зрения, а вакуум заполняют «формулы». Если ведущим семинара не поощряется психологическое отношение, то терапевт, представляющий случай, может очень легко почувствовать себя поглощенным «Roshomon» множественных проекций на пациента и свою работу. Кандидат может чувствовать, что границы пациента нарушаются группой, а он теряет нить рассуждения и связь с пациентом в потоке вопросов, комментариев и проекций своих коллег. Одной из основных задач лидера группы в данной ситуации является усмирение «нарастающего неистовства» интерпретаций, которые потоком обрушиваются в семинарское пространство неизвестного. Это пространство должно сохраняться открытым как можно дольше, для того чтобы загадка, лежащая в основе диады пациент/терапевт, и стремящаяся сообщить о себе, могла открыться посредством своей собственной идиомы. Это является основной тайной – тайной бессознательной коммуникации и именно этому служит семинар. 

Луи Зинкин говорит существенно о том же, используя юнгианскую точку зрения, поэтому я завершу данное обсуждение, применяя его важное наблюдение. Он говорит, что супервизия – это в действительности коллективная фантазия о том, что происходит на самом деле. Это результат «попытки супервизируемого вообразить, что делают совместно он и его пациент, и попытки супервизора (плюс участников семинара) также представить себе это». Супервизия работает превосходно в том случае, если «все участники осознают, что то, что они совместно представляют себе здесь, на самом деле не является истинным». [4]          


[1]  Отто Кернберг привлек внимание к идеализирующей и параноидно/персекуторной атмосфере, во многих обучающих программах и считает, что это вызвано тем фактом, что небольшие групповые семинары проводятся в обучающих организациях, «структурно несозвучных своим собственным задачам». См. Kernberg, Otto, “Institutional Problems of Psychoanalytic Education”, Journal of American Psychoanalytic Association, Dec. 1986, pp. 799-834.  

[2] Carr, Jean. “A model of Clinical Supervision” in Clinical Supervision: Issue and Techniques. Special printing by J.C.Press, London, 1988.

[3] Levenson, Edgar A. “Follow the Fox: An Inquiry into the Vicissitudes of Psychoanalytic Supervision,” in Clinical Perspectives on the Supervision of Psychoanalysis and Psychotherapy, Edited by Caligor, Brombert, Meltzer, Plenum Press, New York, 1984, p.153 ff.

[4] Zinkin, Louis, “Supervision: The Impossible Profession,” in Clinical Supervision: Issues and Techniques, Special printing by J.C.Press, London, 1988, and reprinted in a modified form as chapter 17 of this book.